Kelio sąnario osteotomija: operacija, kuri grąžina aktyvų gyvenimą ir leidžia pamiršti apie kelio sąnario keitimą dar 10–15 metų

Jums 45 metai. Bėgimas, kelionės dviračiu, kėlimasis į kalnus, žaidimas su vaikais – visa tai buvo jūsų kasdienybė. Tačiau vieną dieną pajuntate diskomfortą kelyje – nestiprų, todėl nekreipiate dėmesio. Po savaitės jis pasikartoja. Po mėnesio skausmas atsiranda jau pastoviai po fizinio krūvio. Palaipsniui jis įsitvirtina ir kasdienybėje – lipant laiptais, ilgesniame pasivaikščiojime, žaidime su vaikais. Kol vieną dieną nueinate pas gydytoją ir išgirstate diagnozę, kuri keičia viską: kelio sąnario artrozė. O tada – sakinį, kuris skamba kaip nuosprendis: „Anksčiau ar vėliau reikės keisti sąnarį.”

Bet yra gera žinia. Egzistuoja operacija, paremta daugiau nei 50 metų moksline patirtimi, kuri gali sustabdyti artrozės progresavimą ir atidėti endoprotezavimą neretai dešimčiai metų ir daugiau, grąžindama jus į pilną aktyvumą – be dirbtinio sąnario, be apribojimų. Jos efektyvumą patvirtina daug mokslinių tyrimų.

Tačiau svarbu žinoti: ši operacija skirta ne visiems. Ji turi aiškius atrankos kriterijus.

Tai – kojos ašies korekcijos atliekant blauzdikaulio ar šlaunikaulio osteotomija.

Kas yra osteotomija ir kodėl ji vadinama „sąnarį saugančia“ operacija?

„Įsivaizduokite, kad jūsų kelio sąnarys – tai svarstyklės. Kai viena pusė (dažniausiai vidinė, medialinė) dėvisi greičiau, visas kūno svoris koncentruojasi ant pažeistos zonos. Kremzlė nyksta, subchondrinis kaulas patiria perkrovą, atsiranda progresuojantis skausmas. Klasikinė klinikinė situacija – izoluota medialinė gonartrozė“ – sako Ortopro klinikos gydytojas ortopedas-traumatologas Mindaugas Klinga.

Osteotomijos metu ortopedas-traumatologas tiksliai perpjauna blauzdikaulį ir/arba šlaunikaulį kaulą ir pakoreguoja mechaninę kojos ašį taip, kad apkrova būtų perskirstyta į sveikąją sąnario pusę. Rezultatas – pažeista zona yra „atpalaiduojama“ nuo apkrovos, skausmas mažėja arba išnyksta, o kremzlės degeneracija ženkliai sulėtėja.

„Osteotomija – tai ne laikinas sprendimas ir ne kompromisas. Tai tikslinė mechaninės kojos ašies korekcija, paremta individualiu operacijos planavimu. Mes nekeičiame paties sąnario – mes keičiame apkrovos pasiskirstymą: perkeldami svorį nuo pažeistos sąnario pusės ant sveikosios. Būtent tai leidžia natūraliam sąnariui funkcionuoti dar daugybę metų. Tinkamai atrinktam pacientui ši operacija keičia ne tik biomehaninę situaciją, bet ir visą gyvenimo perspektyvą.— pažymi Mindaugas Klinga

Ką sako mokslas?

• 7 087 osteotomijos, 30 studijų – per 5 metus 86–100% pacientų gyvena be poreikio keisti sąnarį, per 10 metų – 64–97,6%. (Pubmed, 2020)
• Meta-analizė, 23 studijos – po atviro pleišto osteotomijos net 91,6% pacientų per 10 metų vis dar neprireikė endoprotezavimo. (BMC Musculoskelet Disord, 2017)
• 20 metų stebėjimo tyrimas – pacientams iki 55 m., be nutukimo: per pirmus 5 metus nė vienam neprireikė sąnario keitimo. Per 20 metų – 62% vis dar gyvena su savo natūraliu sąnariu. 97% patenkinti operacijos rezultatu. (Am J Sports Med, 2024) 

Kam ši operacija – optimalus pasirinkimas?

Pasak gydytojo M. Klingos, osteotomija nėra universali. Jos efektyvumas slypi būtent tame, kad ji taikoma griežtai atrinktiems pacientams. Pagrindiniai atrankos kriterijai:

• Amžius iki maždag 55 metų – aktyvus žmogus, kurio funkciniai lūkesčiai viršija tai, ką gali pasiūlyti endoprotezas šiame amžiaus tarpsnyje.
• Vienos pusės sąnario artrozė – kai pažeista tik vidinė arba išorinė sąnario dalis, o kita pusė ir raiščiai yra sveiki ir nepažeisti.
• Kojos ašies nukrypimas į vidų arba išorę – dėl šio nukrypimo visas kūno svoris koncentruojasi ant pažeistos sąnario pusės ir spartina jos nusidėvėjimą.
• Motyvuotas pacientas, pasiryžęs investuoti į aktyvią reabilitaciją ir siekiantis ilgalaikio funkcinio rezultato.

„Prieš kiekvieną osteotomiją atlieku detalų kojos mechaninės ašies vertinimą ir operacijos planavimą. Esminis klausimas, kurį turiu atsakyti: ar pakanka sveikos kremzlės kitoje sąnario pusėje, kad perskirstyta apkrova neiššauktų naujos problemos. Kai matau rentgenogramoje lokalizuotą artrozę ir nekorektišką kojos ašį 48 metų pacientui – mano rekomendacija dažniausiai būna vienareikšmė: osteotomija. Tai operacija, kuri saugo biologinį sąnarį ir atideda endoprotezavimą į tą amžiaus tarpsnį, kai jis bus atliktas vieną kartą ir visam gyvenimui.“- sako M.Klinga.

Kaip vyksta operacija? Nuo diagnostikos iki pilno aktyvumo atkūrimo

Šiuolaikinė osteotomija – tai ne skubi intervencija, o kruopščiai suplanuotas, technologijomis paremtas procesas:

• Kompleksinis ištyrimas. Gydytojas analizuoja visa kojos ilgio rentgenogramas, vertina mechaninę ašį, sąnario tarpą, kremzlės būklę ir funkcinius poreikius. Būtent tiksli atranka – šios operacijos sėkmės pagrindas.
• Kompiuterinis planavimas. Chirurgas iš anksto nustato tikslų korekcijos kampą naudodamas skaitmeninį modeliavimą. Meta-analizės duomenimis, atviro kampo technika pasižymi statistiškai reikšmingai tikslesne mechaninės ašies korekcija, lyginant su uždaro kampo metodu.
• Operacija. Trukmė – apie 60–90 minučių. Chirurgas apžiūri kelio sąnarį artroskopu, sąnaryje atlieka reikiamas manipiliacijas, o tada atliekama kontroliuojamą osteotomiją, pakoreguoja kampą ir fiksuoja specialia plokštele. 
• Aktyvi reabilitacija. Pirmosios 6 savaitės – dalinė apkrova su ramentais. 3–6 mėnesiai – laipsniškas grįžimas prie sportinės veiklos. Po 6–12 mėnesių – pilnas funkcinis atkūrimas.

Ką sako mokslas?

• 8 iš 10 pacientų grįžta į sportą ir darbą po kelio sąnario osteotomijos. (Sisteminė apžvalga ir meta-analizė, Sports Medicine, 2017)
• 82% pacientų sėkmingai grįžo į sportą, vidutinis grįžimo laikas – 7,5 mėnesio. (Am J Sports Med, 2019, 294 pacientai)
• 88,2% grįžo į aktyvų sportą – bėgimą, dviračius, slidinėjimą. (J Knee Surg, 2019) 

Osteotomija vs. endoprotezavimas: kodėl svarbu nesiskubinti?

Endoprotezavimas – puiki ir patikima operacija. Tačiau ji turi savo optimalų laiką. Kelio sąnario endoprotezas vidutiniškai tarnauja 15–20 metų. Jei jį įdėsite būdami 45 metų, 60–65 metų amžiuje labai tikėtina, kad reikės revizinės operacijos – kuri yra sudėtingesnė, rizikingesnė ir pasižymi prastesniais funkciniais rezultatais.

Ką sako mokslas?

• Pacientams <55 m. po pirminio endoprotezavimo revizijos dažnis per 5 metus yra 7,3% – dvigubai didesnis nei vyresniems pacientams (3,7%, p<0,001). (J Arthroplasty, 2019; 4 259 operacijos)
• Pacientams <50 m. po revizinio endoprotezavimo: 1 iš 3 pacientų reikalauja pakartotinės revizijos per 10 metų. (J Arthroplasty, 2019, Chalmers et al.)
• 40 metų stebėjimo duomenys: jauniems pacientams endoprotezas po 40 metų vis dar tarnauja tik 52–65% atvejų – tai reiškia, kad beveik pusei prireikia pakartotinės operacijos. (PMC, 2024)

Osteotomija leidžia išsaugoti savo natūralų sąnarį ir nustumti endoprotezavimą į vyresnį amžių, kai protezas bus įdėtas vieną kartą ir tikėtina visam likusiam gyvenimui. Tai ne atsisakymas nuo endoprotezo – tai ilgalaikė strategija.

Svarbus faktas: meta-analizė, apjungusi tūkstančius pacientų, parodė, kad endoprotezavimas po ankstesnės osteotomijos, funkcijos ir komplikacijų požiūriu nesiskiria nuo pirminio endoprotezavimo (p>0,05). Jūs nieko neprarandate – tik laimite aktyvius metus su savo natūraliu sąnariu (Knee Surg Relat Res, 2019 – meta-analizė).

„Endoprotezavimas – puiki operacija, bet ji turi savo optimalų laiką. Pacientui iki 55 metų su vienos pusės artroze mano pozicija aiški: pirmiausia – sąnario išsaugojimo strategija. Osteotomija leidžia ne tik pašalinti skausmą, bet ir grąžinti pacientą į tokį aktyvumo lygį, kokio endoprotezas paprasčiausiai negali užtikrinti. Bėgimas, slidinėjimas, tenisas, intensyvus fizinis darbas – visa tai realu po osteotomijos, bet ne po sąnario keitimo,” – sako Mindaugas Klinga.

Klinikiniai rezultatai: ką rodo duomenys?

Šiuolaikinė osteotomija – tai viena geriausiai ištirtų ortopedijos operacijų. Sisteminės apžvalgos ir meta-analizės nuosekliai demonstruoja:

• Aukšta ilgalaikė operacijos sėkmė. Atviro pleišto technikos duomenimis, per 5 metus 95,1% pacientų gyvena be poreikio keisti sąnarį, per 10 metų – 91,6% (meta-analizė, 23 studijos). Tai reiškia, kad didžioji dauguma pacientų gyvena be endoprotezavimo poreikio ilgiau nei dešimtmetį.
• Grįžimas į sportą ir darbą. Iki 82–88% pacientų sėkmingai grįžta į sportinę veiklą, įskaitant aukšto intensyvumo užsiėmimus. Grįžimas į darbą – vidutiniškai per 10–22 savaites.
• Natūralus sąnario jausmas. Kadangi operacija nekeičia paties sąnario, o tik jėgų pasiskirstymą – pacientai išsaugo natūralų propriocepcijos jausmą, pilną amplitudę ir judesio kokybę, kurios endoprotezas atkurti negali.
• Ateities galimybės lieka atviros. Moksliniai duomenys patvirtina: jei ateityje prireiks endoprotezo – jo funkciniai rezultatai, skausmo kontrolė ir komplikacijų dažnis nesiskiria nuo pirminio endoprotezavimo.
• Aukštas pacientų pasitenkinimas. 20 metų stebėjimo tyrimas parodė: 97% pacientų, kurių osteotomija „išgyveno“, yra patenkinti operacijos rezultatu. Vidutinis KOOS skausmo balas – 91 iš 100.

Trys mitai, kurie trukdo priimti geriausią sprendimą

Mitas Nr. 1: „Osteotomija – pasenusi operacija“

Realybė: šiuolaikinė osteotomija ir tikslus kompiuterinis planavimas, stabilios anatominės plokštelės, minimaliai invazinė technika – tai aukštųjų technologijų ortopedija. Pasauliniai ortopedijos centrai Europoje, Pietų Korėjoje ir Šiaurės Amerikoje aktyviai plečia osteotomijų skaičių.

Mitas Nr. 2: „Po osteotomijos negalėsiu sportuoti“

Realybė: būtent dėl to ir atliekama ši operacija. Meta-analizė (Sports Medicine, 2017) nustatė, kad 8 iš 10 pacientų grįžta į sportą. Tai apima bėgimą, dviračius, slidinėjimą, treniruoklių salę. Skirtingai nei endoprotezas, kuris riboja didelė apkrovą turinčias veiklas, osteotomija siekia grąžinti pilną funkcinį aktyvumą.

Mitas Nr. 3: „Geriau iš karto įsidėti protezą ir nebesukti galvos“

Realybė: endoprotezo įdėjimas 45 metų amžiuje reiškia statistiškai dvigubai didesnį revizijos riziką per pirmuosius 5 metus, lyginant su vyresniais pacientais. O revizinė operacija pacientams iki 50 metų pasižymi tuo, kad 1 iš 3 reikalauja pakartotinės revizijos per 10 metų. Osteotomija leidžia „nustumti“ endoprotezavimą į tą amžių, kai viena operacija tikėtina išsprendžia problemą visam gyvenimui.

Gydytojo pozicija

„Mano klinikinė praktika patvirtina tai, ką rodo ir mokslinė literatūra: tinkamai atrinktam pacientui osteotomija yra ne laikina priemonė, o pilnavertė ilgalaikė strategija. Kiekvienas pacientas, kuris po šios operacijos grįžta į mano kabinetą kontroliniam vizitui ir pasakoja, kad vėl bėgioja, važinėja dviračiu ar tiesiog gyvena be skausmo – tai geriausia klinikinė validacija, kokią chirurgas gali gauti. Aš niekada nesiūlau osteotomijos tam, kam ji netinkama. Bet tam, kam indikuotina – ji yra geriausias įrankis, kurį šiandien gali pasiūlyti sąnarį sauganti ortopedija.“ – pažymi gydytojas Mindaugas Klinga

Moksliniai šaltiniai

1. Good long-term survival and patient-reported outcomes after high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis. Sisteminė apžvalga, 30 studijų, 7 087 osteotomijos. PubMed, 2020.

2. Survival of opening versus closing wedge high tibial osteotomy: A meta-analysis. 23 studijos. BMC Musculoskelet Disord, 2017.

3. Constantin H. et al. 20-Year Outcomes of High Tibial Osteotomy: Determinants of Survival and Functional Outcome. Am J Sports Med, 2024.

4. Survival of total knee arthroplasty after high tibial osteotomy versus primary TKA: A meta-analysis. Knee Surg Relat Res, 2019.

5. Hoorntje A. et al. High Rates of Return to Sports Activities and Work After Osteotomies Around the Knee: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med, 2017.

6. Hoorntje A. et al. Prognostic Factors for Return to Sport After High Tibial Osteotomy. Am J Sports Med, 2019.

7. Charette RS. et al. Higher Rate of Early Revision Following Primary TKA in Patients Under Age 55: A Cautionary Tale. J Arthroplasty, 2019.

8. Chalmers BP. et al. Contemporary revision TKA in patients younger than 50 years: 1 in 3 risk of re-revision by 10 years. J Arthroplasty, 2019.

Šis straipsnis yra informacinio pobūdžio ir nepakeičia profesionalios medicininės konsultacijos. Kiekvieno paciento situacija yra individuali – operacijos galimybės ir tinkamumas vertinami asmeninės konsultacijos metu.